孙巍医生的科普号

肝癌外凸于脏层腹膜>1/3最大径传统被认为是射频消融禁区随着射频消融技术进展，充分的治疗计划及术中严密监视是这类病人消融成功的保证病例分享：患者肝左叶原发性肝癌破裂出血后于外援紧急动脉栓塞止血，1月后复查提示肝左叶肿瘤背外侧残存病灶并外凸于肝癌，紧贴胃、胰腺及胃底血管（图1、2箭头示），再行TACE后此病灶几乎无碘油沉积，予以充分射频消融复查此病灶无强化，评估完全缓解（图三四箭头示）。

合并门脉癌栓及高危部位肿瘤射频消融应做好充分的治疗计划病例1：此病人为肝左叶原发性肝癌根治术后复发患者，存在三处明显的高危病灶，病灶1曾行放疗，目前大部分凸出于肝外，部分侵犯下腔经脉、肾及肾上腺关系密切（图1箭头所示），病灶2为门静脉癌栓，侵犯段及门静脉右支水平部（图2、3箭头所示），病灶3为肝右叶近包膜下病灶，病灶较大，且和病灶2毗邻治疗策略：患者正常肝组织已仅有肝右叶，且病灶较多伴有门静脉癌栓，无根治性手术机会，首先处理外凸并侵犯及压迫下腔静脉病灶，其次处理病灶3以减轻病灶2门静脉癌栓引流压力，最后消融门静脉癌栓病灶，患者经3次消融后复查核磁未见明确肿瘤活性病灶，获得影像学缓解（图5，6）。

老爷子因为腹痛千里迢迢来北京看病，却发现肝内两处巨大肿瘤，直径相加已超过13公分，因为紧邻第一肝门和高龄没有了手术切除的机会，我们综合评估了老爷子的一般情况；决定实施根治性的消融方式，经过两次消融之后肿瘤完全坏死，目前已规律复查两年，家属很感谢我们，我们也很欣慰，希望能为更多的患者解除疾病的痛苦

初次接诊李先生是在2020年的年底一天的下午，天气比较阴沉，在门诊诊室相对不是那么明亮的灯光下我发现李先生的气色很差，面色焦黄，主诉是上腹胀痛，当地B超提示肝内弥漫肿瘤，李先生很年轻，在当地是名教师，从没有任何症状到腹痛难忍仅仅是1个月的时间。 入院后化验肝功能转氨酶500多，胆红素将近40，核磁出来后我们的心里很沉重，患者整个肝左叶及肝右叶一部分都是弥漫样的肿瘤，整个门静脉里面都是癌细胞导致的癌栓，从以前的经验看，这种病情几乎是一个死局，不能手术，不能消融，别的治疗方式几乎不会有效果 ，所幸家属没有放弃，我们也没有放弃，充分的保肝治疗后患者肝功能有所好转，我们尝试着启动了仑伐替尼联合pd1抑制剂的全身治疗方式。 3周期(也就是2个月)后我们评估欣喜的发现，患者肝内肿瘤已经消失，门静脉癌栓坏死，从影像学上找不到确切残留的肿瘤，甲胎蛋白也从2000多降到了正常，患者的症状全部消失。 对待每一个病人我们都不应该放弃，充分的评估，医患的信任，契合的治疗，严密的随访是成功的关键

近些年我们总结了一些经验，大肝癌乃至合并门脉癌栓的患者已不再是射频消融的禁区，我们总结了一些有用的经验，在相当一部分大于7cm的患者中取得了不错的效果，经典病例如下：图一二位治疗前病灶，肿瘤压迫胆囊第一肝门并突出于肝外，AFP大于80000，经过三次RFA后靶病灶完全坏死，评效完全缓解

治疗前 肝尾状叶消融是一个相对较难的区域，这例患者肿瘤主要位于右尾状叶，更偏向于足侧，是传统意义上的禁区，通过呼吸控制的方式，肝左叶入路打开 治疗中 术后给予局部两针叠加消融 治疗后 治疗后1月 复查尾状叶肿瘤完全坏死，根治效果达到

34岁 的我们在做什么？可能正在安排明年的旅行计划，制定未来的奋斗目标。但是这位病人在一次例行体检中发现肝内15公分巨大占位伴肝内转移，对未来美好生活的憧憬行将破灭之际找到了我们，经过周密制定的介入手术和规范有效的全身治疗以及进一步的消融，肝内肿瘤完全坏死，甲胎蛋白降到正常。mRECIST评估为完全缓解，一切皆有可能，不要轻言放弃[拳头][拳头][拳头]

FDA全票通过维持了K药用于晚期肝癌二线单药治疗，但是以一票之差否定了O药的单药二线资格，看来对O药的单药治疗分歧很大，不过目前免疫治疗联合分子靶向治疗（仑伐替尼）在三期研究已经初步显示了无以伦比的优势，期待后续结果公布

治疗前 患者肝癌肝内病灶消融后随访三年后出现升主动脉旁淋巴结转移紧邻心脏、食管 治疗中 明确患者为进展期肝癌，给予仑伐替尼靶向治疗，同时评估患者具有消融入路，予以淋巴结消融 治疗后 治疗后30天 淋巴结完全坏死

治疗前肝癌多大发肿瘤，其中一个结节与升结肠密不可分，传统消融禁区。治疗中术中采用水隔离技术及PEI联合消融治疗后治疗后30天术后复查肿瘤完全坏死